野生司香雪画伯顕彰会のインド壁画の保全活動の趣旨に賛同し寄付を申し込みます。
令和 年 月
1 ふりがな
2 ご芳名（個人または代表者名）
3 法人、団体名
4 ご住所
5 電話
6 E-mail（任意）
7 金額
8 振込予定日 令和 年 月 日頃
9 氏名掲載について（HP等へ）
「匿名希望 揭載希望」
※1）寄付申込書はFAX又は郵送にてお送りください。
寄付金振込先
| フリガナ | ヒャクジュウシギンコウ | ブッショウザンシテン | |
| 振込先銀行名 | 百十四銀行（銀行コード0173） | 支店名 | 仏生山支店（店番221） |
| 預金種類 | 普通預金 | 口座番号 | 0934492 |
| フリガナ | ノウスコウセツインドノブツデンヘキガホゼンボキン | ||
| 口座名 | 野生司香雪インドの仏伝壁画保全募金 | ||
※振込料は振込人様がご負担ください。
野生司香雪画伯顕彰会
連絡先：〒761-8077 香川県高松市出作町162-36
連絡先：〒761-8077 香川県高松市出作町162-36
電話：087-889-0330 FAX:087-888-0836
E-mail：mizosk60@nifty.com